Das Dilemma der Unikliniken – Fallpauschalen bieten Unikliniken keine valide Finanzierung

Universitätskliniken sind in Deutschland das Rückgrat der medizinischen Versorgung: Ambulanzen und Notfallversorgung, Extremfälle und interdisziplinäre Diagnostik, medizinische Innovation, Lehre und Forschung und interdisziplinäre Behandlungen. Mit diesem weit gefächerten Aufgabenspektrum ist es den Unikliniken unmöglich, sich durch Fallpauschalen der Kostenträger zu finanzieren.

Universitätskliniken sind in Deutschland das Rückgrat der medizinischen Versorgung: Ambulanzen und Notfallversorgung, Extremfälle und interdisziplinäre Diagnostik, medizinische Innovation, Lehre und Forschung und interdisziplinäre Behandlungen. Mit diesem weit gefächerten Aufgabenspektrum ist es den Unikliniken unmöglich, sich durch Fallpauschalen der Kostenträger zu finanzieren.

Wer in Deutschland in eines der mehr als 2000 Krankenhäuser kommt, erwartet beste medizinische Versorgung. Um die Abrechnung braucht sich der Patient in der Regel nicht zu kümmern. Das übernehmen die Kostenträger, also die Krankenkassen. Abgerechnet wird über Fallpauschalen, die Behandlungspfade pauschal abdecken. Der Vorteil: Sobald der Kostenträger die Diagnose kennt, weiß er auch, was er zu zahlen hat. Die Basis der Berechnung ist das statistische Mittel, bei dem finanzielle Ausreißer nach oben oder unten nicht berücksichtigt werden. Wenn es billiger wird, ist es gut für die Klinik, wird es teurer, ist es entsprechend schlecht.

„Stetig steigender Kostendruck“

Dieses leistungsbezogene Fallsystem – mit dem englischen Begriff Diagnosis Related Groups oder abgekürzt als DRG bezeichnet – klassifiziert die Behandlungswege die Patienten auf Basis der vorliegenden Diagnosen. Nun könnte man davon ausgehen, dass bei einem sauberen statistischen Mittelwert sich alles am Ende mehr oder weniger ausgleicht, man einen Strich drunter ziehen kann und alle zufrieden sind. Allerdings sind, um Kosten zu sparen, bei Einführung der vorstrukturierten Fallpauschalen rund fünfunddreißig Prozent mit einem negativen Deckungsbeitrag kalkuliert worden. Dies mag man als Anregung zum Sparen verstehen. Fakt ist, dass die Behandlungskosten am Ende mit hoher Wahrscheinlichkeit einen Fehlbetrag ausweisen. Um dieses Minus zu vermeiden, stellen viele Kliniken Controller ein, die eine simple Rechnung aufmachen: Welche Erkrankung hat welchen Deckungsbeitrag, rechnet sich also für unser Haus? Die schwarzen Zahlen der lukrativeren Behandlungspfade können dann in der Mischkalkulation zur Finanzierung der defizitären Bereiche genutzt werden. Das mag im Ansatz durchaus ehrenwert erscheinen, im Haus auszugleichen, wo sich außen verrechnet wurde. Doch führt es im Ergebnis dazu, dass lukrative Behandlungspfade, bei denen beispielsweise Hüften und Knie beinahe inflationär ersetzt werden, über die Gebühr begangen werden, um andererseits die finanziell schwierigeren Pfade bei nötigen Behandlungen ausgleichen zu können.

Das Problem großer Krankenhäuser liegt nun darin, dass sie einen hohen Versorgungsauftrag haben. Hier landen auch jene Patienten, die sich für andere Kliniken nicht rechnen und für die in anderen Krankenhäusern keine Kapazitäten bereitstehen. Auch wenn in den meisten Bundesländern Akuthäuser offiziell nicht in Versorgungsstufen eingeordnet werden, so müssen Unikliniken doch eine Maximalversorgung bieten. Krankenhäuser der Maximalversorgung müssen unabhängig von der Wirtschaftlichkeit alle Behandlungen abdecken, die zur Versorgung der Bevölkerung notwendig sind. Sie können sich daher nicht auf die lukrativen orthopädischen oder kardiologischen Operationen beschränken, sondern ihre Infrastruktur muss darauf ausgerichtet sein, die Bevölkerung umfassend zu versorgen.

Gerade bei Universitätskliniken gehören als letzte und höchste Instanz in der medizinischen Versorgungskette auch die Extremkostenfälle dazu, die andere Häuser nicht bewältigen können oder wollen. Meist erfordern diese Fälle interdisziplinäre Strukturen, die vorzuhalten permanente Kosten verursacht. Oft kommen spezielle Maßnahmen hinzu wie Quarantänebereiche für Intensivmedizin. Außerdem müssen Universitätskliniken Kapazitäten für die Notfallversorgung vorhalten, was selbst dann, wenn kein akuter Bedarf besteht, mit permanenten Ausgaben verbunden ist. All dies ist nicht oder nur unzureichend durch Fallpauschalen abgedeckt.

Aus dieser Konstellation resultieren extreme Probleme, da die umfassende regionale Versorgung große unwirtschaftliche Abteilungen erforderlich macht, um dem Anspruch der Maximalversorgung gerecht zu werden. Gehören außerdem noch Forschung und Lehre zum Aufgabenspektrum dazu, wie bei den Unikliniken, wird es richtig teuer: Gute Ausbildung braucht qualifizierte Professoren und Lehrpersonal ebenso wie eine Umgebung, die dem Status Quo medizinscher Entwicklung entspricht. All dies sind nötige Investitionen in die Zukunft unseres Gesundheitswesens, bringen allerdings als ein weiterer Faktor die Unikliniken ins Defizit.

Zur kostspieligen Kombination von Forschung und Lehre kommt noch die ärztliche Weiterbildung, die ebenfalls den Bereich Human Ressources belastet, müssen doch die Berufsanfänger durch erfahrene Ober- und Fachärzte angeleitet und kontrolliert werden. Dies vervielfacht den Personalaufwand. Die oft problematischen Fälle und seltenen Erkrankungen erfordern zugleich mehr Aufwand in Form von viel Verbandmaterial, kostspieligen Medikamenten, aufwändigeren Desinfektionen und kürzeren Behandlungsabständen und teuren Operationen. Außerdem ist die Erprobung und Umsetzung von diagnostischen und therapeutischen Innovationen im Gesundheitswesen eine wichtige Aufgabe, die von den Unikliniken miterfüllt werden muss. Und schließlich sind die Ambulanzpauschalen selten kostendeckend.

„Das defizitäre Dilemma ist systembedingt“

Die Millionenverluste, die die meisten Unikliniken auf Basis dieser Kostenstruktur einfahren, sind also systembedingt. Eine Schuld trifft die Kliniken dafür nicht. Die Kostenträger müssen wie bei allen anderen Kliniken mit Fallpauschalen abrechnen, die die besondere Situation der Universitätskliniken mit ihren vielfältigen Aufgaben nicht berücksichtigen. Bleibt also lediglich der Ausgleich des Verlustes durch die Länder. Besser hingegen wäre es, die Refinanzierung der Universitätskliniken so zu strukturieren, dass sie sich in der Lage sehen, kostendeckend zu arbeiten und ihren Beitrag in die Zukunft der medizinischen Versorgung zu leisten, ohne zum Bittsteller der Politik werden zu müssen.

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